Avec demande de licence joignez :
- la notice d'information dûment remplie
- le certificat médical (sauf vélo balade)
- ou l'autoquestionnaire (selon le cas)

Demande de licence

Notice + Déclaration à remplir obligatoirement
avec demande de licence

J.G.S.N. CYCLOTOURISME                                                 LICENCES  2022

 

TARIF  F.F.C.T  +  Cotisation club

 

 

LICENCE  +  Revue  +

 

LICENCE  +

 

 

Assurance

Petit Braquet

Assurance

Grand Braquet

 

Assurance

Petit Braquet

Assurance

Grand Braquet

 

 

 

 

 

 

 

MOINS  DE

18  ANS

 

 

65,00

 

115,00

 

 

40,00

 

90,00

 

 

 

 

 

 

 

18 à 25 ans

65,00

115.00

 

40,00

90,00

 

 

 

 

 

 

 

ADULTES

( 1er adulte )

 

 

81,50

 

131,50

 

 

56,50

 

106,50

 

 

 

 

 

 

FAMILLE

(2ème adulte)

 

 

 

 

 

38,00

88,00

 

 

 

 

 

 

Moins de

18 ans

 

 

 

20,50

70,50

 

 

 

 

 

 

18 à 25 ans

 

 

 

37,00

87,00

 

 

GUIDE  :  moins de 18 ans  =  nés après le 31/12/2003

                  18 à 25 ans = nés après le 31/12/97 et avant le 31/12/2003

   Petit braquet  =  responsabilité civile / défense - recours + accident corporel et rapatriement +      

   dommage au casque et cardio à fonction unique

   Grand braquet  =  petit braquet + dommages à la bicyclette + GPS + vêtements

 

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(à découper suivant pointillé)

BULLETIN  D'ADHÉSION

 

  o     Nom   .......................................................                                  Prénom :..........................................

 

 Dat   Date de naissance : ....................................                                 Tél : ................................................

                                                                                               

       e-mail :

 

  dr    Adresse : ......................................................................................................................................

 

                ........................................................................................................................................

                 

                 

                                                         Signature :

 

 

         Désire obtenir une licence FFCT  oVélo Balade - oVélo Rando - oVélo Sport (certificat médical), sous  les couleurs  de la J.G.S.N. cyclo pour    2022

 

 


        Coût de la licence choisie :                       chèque à l'ordre de la JGSN Cyclotourisme

 

         o Je fournis un certificat médical de moins de 12 mois (cyclotourisme ou cyclisme en compétition)

o J'atteste sur l’honneur avoir renseigné le questionnaire de santé (QS-SPORT Cerfa N°15699*01) qui m'a été remis par mon club (pour ceux qui ont fourni un certificat médical en 2018, 2019, 2020 ou 2021 Rando – 2020 ou 2021 Sport)).

o J'atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire de santé et je reconnais expressément que les réponses  apportées relèvent de ma responsabilité exclusive.

oJ'autorise la JGSN cyclo à me photographier et me filmer dans le cadre des différents événements que le club organise (voir règlement intérieur Art 12 sous Art 12.3).

 

         PS : joignez obligatoirement à cette demande la notice d'information dûment remplie et signée


Nota : Pour une 1ère demande de licenceà la JGSN cyclo : fournir un certificat médical de non contre indication (sauf pour Vélo Balade) et une photo d'identité

 

Faire parvenir le tout à Michel MOUSSY – 13 rue de la Grenouillère 58000 SAINT ELOI



 
 
 
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